資格喪失日から２０日以内
被扶養者（異動）届は被扶養者がいる場合。前納同意書は前納をする場合。
申出月の月末まで加入となり、翌月１日に喪失します。
標準報酬日額の75%から法定の傷病手当金の日額をのぞいた額。支給期間は傷病手当金の支給開始日から6ヵ月間
生活状況等報告書は退職者のみ添えてください。
標準報酬日額の2/3相当額、法定の傷病手当金給付満了後6ヵ月間支給
生活状況等報告書は退職者のみ添えてください。
領収書・人間ドックの結果表の写し
受診者宛ての領収書が必要になります
料金の内訳がわかる下記領収書（原本）を添付してください。
＜禁煙外来＞ 明細付き領収書（または禁煙外来受診と記入された領収書）
＊原則として、領収書は返却できませんのでご注意ください。
＊禁煙治療と同時に他の診療を受診された場合、他の診療部分は補助の対象外
となります。
・申請できるのは年度内（4/1～翌年3/31）に1回です。
＊2023年度は2023/6/1～2024/3/31
・申請書は、領収書（原本）を添付し、必ず1回にまとめて申請願います。
・禁煙外来と禁煙補助薬は、どちらか一方しか申請できません。
・禁煙治療など途中で当健保の資格を喪失した場合、加入期間中の分までを
補助いたします。
料金の内訳がわかる下記領収書（原本）を添付してください。
＜禁煙補助薬＞ 購入した補助薬の商品名ならびに利用者名が明記された領収書
＊原則として、領収書は返却できませんのでご注意ください。
＊禁煙治療と同時に他の診療を受診された場合、他の診療部分は補助の
対象外となります。
・申請できるのは年度内（4/1～翌年3/31）に1回です。
＊2023年度は2023/6/1～2024/3/31
・申請書は、領収書（原本）を添付し、必ず1回にまとめて申請願います。
・禁煙外来と禁煙補助薬は、どちらか一方しか申請できません。
・禁煙治療など途中で当健保の資格を喪失した場合、加入期間中の分までを
補助いたします。