任意継続被保険者用申請書類一式

保険料の月額払いを希望される方

任意継続被保険者資格取得申請書 

任意継続被扶養者異動届

口座振替依頼書(ゆうちょ銀行以外)※裏面は白紙でご提出ください 

口座振替依頼書(ゆうちょ銀行用)※裏面は白紙でご提出ください 

※口座振替依頼書は「ゆうちょ銀行以外」「ゆうちょ銀行」のどちらか一方を提出してください。
口座振替依頼書については「裏紙を使用したもの」や「拡大・縮小したもの」「不鮮明なもの(FAXのコピーなど)」は受理できません。

保険料の前納を希望される方

任意継続被保険者資格取得申請書 

任意継続被扶養者異動届

任意継続前納者同意書

前納用口座振替依頼書(ゆうちょ銀行以外) ※裏面は白紙でご提出ください 

前納用口座振替依頼書(ゆうちょ銀行用)※裏面は白紙でご提出ください 

任意継続の脱退を希望される方

任意継続被保険者 資格喪失申出書

書類提出上の注意

  • 4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 書類は健保に直接ではなく、総務・人事担当者に提出してください。
  • PDFファイルをご覧いただくには、Adobe(R) Readerが必要です。お持ちでない場合は下のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。
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