任意継続被保険者用申請書類一式

保険料の月額払いを希望される方

※口座振替依頼書は「ゆうちょ銀行以外」「ゆうちょ銀行」のどちらか一方を提出してください。
口座振替依頼書については「裏紙を使用したもの」や「拡大・縮小したもの」「不鮮明なもの(FAXのコピーなど)」は受理できません。

保険料の前納を希望される方

任意継続の脱退を希望される方

書類提出上の注意

• 4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
• プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
• 書類は健保に直接ではなく、総務・人事担当者に提出してください。
• PDFファイルをご覧いただくには、Adobe(R) Readerが必要です。お持ちでない場合は下のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。