b 病気
b 病気
申請書類
限度額適用認定申請書
申請書類

利用が終わったとき、期限が過ぎたときは限度額適用認定証は返却してください。

提出先

手続き書類は必ず所属事業所の担当部門(総務、DNPヒューマンサービスなど)を通して届出願います。

※健康保険組合に直接提出された場合は、一度事業所へ送付いたします。

任意継続被保険者の方は健康保険組合に送付願います。

申請書類
傷病手当金(付加金)請求書
傷病手当金生活状況等報告書(退職者)
付加金

標準報酬日額の75%から法定の傷病手当金の日額をのぞいた額。支給期間は傷病手当金の支給開始日から6ヵ月間

注意事項

生活状況等報告書は退職者のみ添えてください。

提出先

手続き書類は必ず所属事業所の担当部門(総務、DNPヒューマンサービスなど)を通して届出願います。

※健康保険組合に直接提出された場合は、一度事業所へ送付いたします。

任意継続被保険者の方は健康保険組合に送付願います。

申請書類
延長傷病手当付加金請求書
傷病手当金生活状況等報告書(退職者)
付加金

標準報酬日額の2/3相当額、法定の傷病手当金給付満了後6ヵ月間支給

注意事項

生活状況等報告書は退職者のみ添えてください。

提出先

手続き書類は必ず所属事業所の担当部門(総務、DNPヒューマンサービスなど)を通して届出願います。

※健康保険組合に直接提出された場合は、一度事業所へ送付いたします。

任意継続被保険者の方は健康保険組合に送付願います。

申請書類
第3者行為の事故届
事故届(第3者行為以外)
添付資料

第三者行為の場合、交通事故証明書・保険証書の写し・診断書

提出先

手続き書類は必ず所属事業所の担当部門(総務、DNPヒューマンサービスなど)を通して届出願います。

※健康保険組合に直接提出された場合は、一度事業所へ送付いたします。

任意継続被保険者の方は健康保険組合に送付願います。

申請書類
療養費支給申請書
領収(診療)明細書
添付資料

領収明細書・診療報酬明細書

提出先

手続き書類は必ず所属事業所の担当部門(総務、DNPヒューマンサービスなど)を通して届出願います。

※健康保険組合に直接提出された場合は、一度事業所へ送付いたします。

任意継続被保険者の方は健康保険組合に送付願います。

申請書類
療養費支給申請書
添付資料

領収明細書・医師の診断書

提出先

手続き書類は必ず所属事業所の担当部門(総務、DNPヒューマンサービスなど)を通して届出願います。

※健康保険組合に直接提出された場合は、一度事業所へ送付いたします。

任意継続被保険者の方は健康保険組合に送付願います。

申請書類
特定疾病療養費受領証交付申請書
提出先

手続き書類は必ず所属事業所の担当部門(総務、DNPヒューマンサービスなど)を通して届出願います。

※健康保険組合に直接提出された場合は、一度事業所へ送付いたします。

任意継続被保険者の方は健康保険組合に送付願います。

申請書類
移送費承認申請書
移送費支給申請書
提出先

手続き書類は必ず所属事業所の担当部門(総務、DNPヒューマンサービスなど)を通して届出願います。

※健康保険組合に直接提出された場合は、一度事業所へ送付いたします。

任意継続被保険者の方は健康保険組合に送付願います。

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